肝功能与肾功能不全患者的用药调整

肝肾是药物代谢与排泄的主要器官。功能受损时，常规剂量可能变成过量。

一、为什么需要调整剂量。大多数药物经肝脏代谢、经肾脏排泄。肝功能不全时，药物的首过效应减弱、血浆蛋白结合率下降、肝药酶活性降低，导致血药浓度升高；肾功能不全时，药物及其代谢产物蓄积，半衰期延长。两者都会增加不良反应风险。

二、常用评估指标。肾功能以肌酐清除率（CrCl）或估算肾小球滤过率（eGFR）为依据；肝功能常用Child-Pugh分级，或参考转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血功能等指标。剂量调整应基于这些客观指标，而非仅凭感觉。

三、需要重点关注的药物。肾功能不全者使用二甲双胍（eGFR<45需减量，<30禁用）、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、地高辛、低分子肝素等需调整剂量；肝功能不全者应慎用他汀类、抗结核药、对乙酰氨基酚（严重肝功能不全禁用）、多数抗肿瘤药。

四、需要主动告知的信息。就诊时务必说明：已确诊的肝病或肾病、当前的检查数值、是否正在透析、是否有过药物性肝损伤史。这些信息会直接影响处方决策。

五、监测与随访。长期用药的肝肾疾病患者，应按医嘱定期复查肝肾功能与血药浓度（如地高辛、他克莫司、万古霉素等治疗窗窄的药物）。出现乏力、食欲减退、尿量改变、皮肤或巩膜黄染等情况应及时就医。